El proceso de toma de decisiones y la deliberación ética en tiempos del COVID-19.

Estos días estamos viendo cómo los medios de comunicación se han hecho eco de una orden de la Consejería de Salud de la Generalitat de Cataluña y el Sistema de Emergencias Médicas (SEM) por la que se pide que los pacientes de más de 80 años no ingresen en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Además, se están difundiendo casos concretos en los que ciertas personas, normalmente de edad avanzada, no están recibiendo los tratamientos especializados de ventilación mecánica. De igual modo, empezamos a conocer también casos de personas, igualmente de edad muy avanzada, que se recuperan estupendamente después de recibir esos tratamientos que niegan a algunos de sus iguales en edad.

Entonces, ¿qué decisión tomar? ¿Cuál es el criterio que prevalece? ¿Existe un criterio, a todas luces, discriminatorio para las personas de edad avanzada? ¿Hay un punto de corte en la edad según el cual se determina si “merece la pena” ofrecer tratamientos sanitarios? ¿Hay criterios económicos, de optimización de los recursos disponibles o de productividad social futura que estén interviniendo en esta decisión?

Desde este blog os invitamos a hacer una pequeña pausa en estos días de noticias espectaculares y dramáticas para reflexionar sobre ello.

En situaciones como la actual, en las que se prevé un desequilibrio entre los recursos disponibles y la demanda de ellos, se deben establecer criterios claros y consensuados que permitan obtener los mejores resultados posibles para la salud de los individuos y de la sociedad en general.

¿Cómo se establecen estos consensos? Normalmente, se constituye  un grupo de trabajo en el que un número significativo de profesionales de alto prestigio plantea esos criterios y pautas de optimización. En esta ocasión no ha sido diferente. Y es que al inicio de esta crisis sanitaria ocasionada por la pandemia del coronavirus, hasta veinticinco organizaciones sanitarias, sociosanitarias y docentes han consensuado un documento de recomendaciones generales para las decisiones éticas difíciles que deben adoptar los profesionales en estos momentos excepcionales. En ese documento se analizan diferentes factores y se ofrece una serie de recomendaciones en función de la situación de cada factor. Así, se analizan aspectos relacionados con la organización y los recursos, los que tienen que ver con las características de la persona y su situación clínica global y, finalmente, se recuerdan una serie de aspectos sobre la ética de las decisiones que no deben pasarse por alto.

Este tipo de recomendaciones, como las que se realizan desde los comités de bioética y/o desde los de ética asistencial, sirven para contribuir en el proceso de toma de decisiones de alta complejidad en situaciones con altos niveles de incertidumbres. Es precisamente en la atención y cuidados de personas en situación de fragilidad, como son las personas afectadas por el coronavirus, cuando son más necesarias estas guías para evitar la angustia en los profesionales que, aunque acostumbrados a este tipo de decisiones, nunca se han encontrado en una situación que implica decisiones de esta magnitud de forma tan rápida.

Esto no quiere decir que, con estas recomendaciones, los profesionales ya no tengan que tomar este tipo de decisiones. Son precisamente recomendaciones que no suplantan la autonomía decisoria de los equipos, sino que tratan de ayudarles en la reflexión conjunta del equipo.

Ante una situación que genera un conflicto ético y que precisa de una decisión importante, como las que estamos viendo estos días, los profesionales deben deliberar en conjunto. Esto es así para garantizar que se aporten diferentes puntos de vista que permitan abordar dicha situación de manera holística y para conseguir una adecuada corresponsabilización de la decisión y evitar que una única persona se sienta responsable de la misma. En dicha deliberación se deben tener en cuenta diversos factores para elaborar el árbol de decisiones posibles y, a la luz de los principios de la bioética (no maleficiencia, beneficencia, autonomía y justicia), analizar cada una de ellas para elegir la más óptima.

Entre esos factores, figuran aspectos relativos tanto al contexto personal de la persona afectada por la decisión (estado global de salud, contexto social, valores personales, creencias y necesidades espirituales, etc.) como a los factores económicos y de optimización de recursos disponibles, pues es obvio que toda intervención llevará asociado un coste tanto económico como de utilización de esos recursos.

La elección consensuada y pactada entre todos los implicados en la toma de la decisión vendrá determinada por el producto de un razonamiento argumentado en el que se han tenido en cuenta todos los elementos anteriormente comentados.

¿Cómo se aplica todo esto en épocas del COVID-19?

En primer lugar, debemos recordar que estamos ante una situación de enorme excepcionalidad en la que los recursos sanitarios, tanto humanos como materiales, son limitados y, en algunos casos, insuficientes para atender toda la demanda actual. No es el momento de buscar culpables, de hecho, es probable que no exista un culpable claro. Esta pandemia ha sorprendido a todos los países del mundo. Está ocurriendo lo mismo aquí, en Italia, en Estados Unidos o en China. En situaciones normales, los recursos con los que contamos pueden responder a las necesidades sanitarias de la población. Cuando todo pase, deberemos hacer un trabajo de reflexión compartida para analizar, por un lado, los aspectos que han fallado para cambiarlos y, por otro lado, los que han funcionado correctamente para optimizarlos.

De esta forma, tal y como recomiendan los colegios profesionales, sociedades científicas y hasta el Comité Nacional de Bioética, es preciso establecer criterios claros y consensuados para el conjunto de la población. No pueden existir diferencias sustentadas por ningún factor que no sea exclusivamente el clínico. Esto es válido tanto para las personas con coronavirus como para las que tienen otras patologías igualmente graves. En la toma de decisiones sobre intervenciones clínicas, siempre es preciso realizar una valoración integral de la persona, en la que se tengan en cuenta patologías previas y presentes en ese momento, además del pronóstico de recuperación y de vida tras la misma, para poder valorar correctamente la pertinencia de implementar una determinada intervención u otra, ajustando siempre los niveles de intensidad de los mismos a los beneficios que se pueden obtener con ella. No es otra cosa que valorar si la puesta en marcha de un tratamiento va a ser beneficioso o no para la persona. Si un tratamiento es especialmente incómodo e invasivo para una persona, como es sin duda la utilización de la respiración mecánica necesaria para los casos más graves afectados por el COVID-19, y no se espera un gran beneficio por el mismo debido a la situación clínica global de la persona, se recomienda utilizar otros tratamientos menos invasivos adaptados a su situación.

Evidentemente, tal y como nos confirman los diferentes casos que los medios se encargan de resaltar cuando se hacen eco de recuperaciones de personas de 90 y hasta de 100 años, la edad cronológica de la persona no puede ser en ningún caso la única variable que se tenga en cuenta, ni siquiera la que incline la balanza hacia una u otra decisión. Si no tenemos en cuenta estos aspectos, se corre el riesgo de caer en el denominado encarnizamiento terapéutico. Esto es someter a la persona a unos tratamientos que le generen altos niveles de disconfort y no le aporten una mejora significativa ni en su estado de salud ni, como decíamos, en su pronóstico de vida.

A modo de conclusión, queremos señalar la enorme dificultad que entraña tomar una decisión de la que depende la vida de una persona. Muchos de nosotros no querríamos estar nunca en la situación de tener que tomar una decisión que implique que una persona tenga alguna esperanza de vida y que otra no. No obstante, los profesionales sanitarios han sido entrenados para tomarlas en momentos con altos niveles de presión e incertidumbre. Confiemos en ellos, estamos en las mejores manos posibles y tratemos, por todos los medios, evitar caer en los relatos sensacionalistas que lo único que generan es miedo y desconfianza Nuestra calidad como sociedad vendrá determinada tanto por la atención que proporcionemos a las personas afectadas de alguna enfermedad grave con el objetivo de que se recuperen y mejoren sus niveles de bienestar y calidad de vida, como por los cuidados paliativos y de control de síntomas para aquellas personas cuya situación clínica, que no edad, sugiera que la mejor opción es dejarlas marchar con la mayor calma y dignidad que se merecen.

Equipo de Fundación Edad&Vida.